關(guān)于開展2021年度XX縣基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院年終考核工作方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理，強(qiáng)化對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)督，有效建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵約束機(jī)制，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號）精神及《湛江市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》有關(guān)內(nèi)容，結(jié)合我縣醫(yī)療保險實(shí)際運(yùn)行情況，制定本方案。

一、考核范圍

本方案用于與縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)院，當(dāng)年新納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的醫(yī)院同時納入考核范圍。

二、考核原則

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核遵循公開、公平、公正、客觀的原則，采取線上與線下相結(jié)合、日常檢查與重點(diǎn)抽查相結(jié)合、指標(biāo)評估與綜合評價相結(jié)合的考核方式，全面考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行協(xié)議的情況。

三、考核工作內(nèi)容

（一）考核定點(diǎn)醫(yī)院日常管理情況：政策宣傳與學(xué)習(xí)、財務(wù)管理、醫(yī)療設(shè)備管理、醫(yī)藥服務(wù)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療費(fèi)用管理、醫(yī)保信息管理、醫(yī)療從業(yè)人員管理以及醫(yī)保管理制度建立等情況。

（二）考核定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行情況：1.執(zhí)行《湛江市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格》規(guī)定情況；2.執(zhí)行《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規(guī)定情況；3.執(zhí)行醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議規(guī)定情況；4.其他欺詐騙保及損害廣大參保群眾基本醫(yī)療保險權(quán)益行為。

（三）考核評分：根據(jù)檢查的情況，對照《2021年度XX縣基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院檢查考核評分表》對定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行考核評分。

四、組織領(lǐng)導(dǎo)

由縣醫(yī)保局牽頭，縣衛(wèi)健局（2人）、縣市場監(jiān)管局（2人）、人保公司組成檢查組，縣醫(yī)保局局長XXX同志任組長，XXX、XXX、XXX、XXX同志任副組長，下設(shè)兩個考核小組：

第一小組組長：XXXX縣醫(yī)療保障局副局長

組員：XXX（縣醫(yī)保局）、XXX（縣醫(yī)保局）、XXX（縣醫(yī)保局）、XXX（縣人保公司）、XXX（縣人保公司）、XXX（縣人保公司）、XXX（縣衛(wèi)健局）、XXX（縣市監(jiān)局）。