XX區(qū)2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案

為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，組織實施醫(yī)?；鸨O(jiān)管安全規(guī)范年行動，不斷強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，根據(jù)《XX省醫(yī)療保障局XX省人民檢察院XX省公安廳XX省財政廳?XX省衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)XX省2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案的通知》、《市醫(yī)療保障局、市人民檢察院、市公安局、市財政局、市衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)蚌埠市2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案的通知》要求，區(qū)醫(yī)療保障局聯(lián)合區(qū)人民檢察院、公安分局、區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生健康委在全區(qū)范圍內開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，切實維護醫(yī)?；鸢踩?，制定本方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的XX大和習近平總書記關于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，忠實履職，密切配合，深入開展專項整治，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團伙，不斷完善制度規(guī)范，健全監(jiān)管機制，堅決守住醫(yī)保基金安全底線，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。

二、基本原則

（一）堅持問題導向。聚焦黨中央、國務院和省委、省政府以及市委、市政府重點關注以及人民群眾反映強烈的突出問題，聚焦基金監(jiān)管重點難點問題，著力打擊超越底線、屢禁不止的欺詐騙保行為。

（二）堅持信息賦能。以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺為依托，構建大數(shù)據(jù)模型，篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，不斷完善非現(xiàn)場監(jiān)管與現(xiàn)場監(jiān)管有機結合的整體布局。建立部門間數(shù)據(jù)共享與研判機制，精準打擊各類欺詐騙保行為。

（三）堅持協(xié)調聯(lián)動。統(tǒng)籌監(jiān)管資源，明確責任分工，加強部門間的協(xié)同配合和各層級間的上下聯(lián)動，完善各司其職、各負其責、相互配合、齊抓共管的協(xié)同監(jiān)管機制，實現(xiàn)全市“一盤棋”。

三、職責分工

各部門要依法依職責開展專項整治工作，確保整治效果。醫(yī)保部門負責牽頭開展專項整治，加強人員力量，強化技術手段，對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務行為和費用進行監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對相關案件辦理實施法律監(jiān)督。探索形成指導性的案例或典型案例。公安部門負責制定醫(yī)保領域辦案指引，規(guī)范辦案流程，加強打擊欺詐騙保專業(yè)隊伍建設，嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對醫(yī)保領域不構成刑事處罰的犯罪嫌疑人需要行政處理的，依法移送醫(yī)保部門。財政部門依職責對醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實施監(jiān)督，協(xié)助完成醫(yī)療收費電子票據(jù)查驗等。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，督促醫(yī)療機構規(guī)范診療行為；根據(jù)核實的情況，對醫(yī)療機構和相關人員的違法違規(guī)行為依法依規(guī)處理。各部門要不斷完善協(xié)同監(jiān)管機制，強化線索排查和案件情況通報，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，推動行政執(zhí)法與刑事司法深度銜接。